管理人员姓名
（公司填写）

业务人员姓名
（公司填写）

申请人个人资料

申请人姓名

性别

身份证号码

联系地址

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申请授权企业资料

企业名称

注册地址

所有制性质

执照号码

法定代表人

注册资金

经营范围

税务登记号

目前主要业务

申请开店地址

营业面积

　




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日期：

加盖公章：

公司营业部意见

年月日

公司主管意见

年月日